Pleurésie – Thoracoscopie
A l’état normal, le poumon est gonflé jusqu’aux côtes par l’intermédiaire d’une enveloppe qui ne contient pas de liquide : la plèvre. Les deux plèvres (viscéral contre le poumon et pariétal contre la paroi) délimitent un espace virtuel. La pleurésie se manifeste par une inflammation de la plèvre et/ou la présence de liquide dans la cavité pleurale.
CAUSES DES PLEURESIES
Les causes des pleurésies sont multiples. On les classe en deux groupes distincts selon le taux de protides contenus dans le liquide pleural : les exsudats et les transsudats.
Les pleurésies transsudatives (taux de protides bas)
- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance rénale, dialyse péritonéale, syndrome néphrotique
- Insuffisance hépatique (cirrhose)
- Hypothyroïdie
- Embolie pulmonaire
- Atélectasie
- Sarcoïdose
Les pleurésies exsudatives (taux de protides élevé)
- Infection : parapneumique, bactérienne purulente, tuberculose, virale, parasitaire, fongique.
- Néoplasique : mésothéliome, lésions secondaires de la plèvre et les hémopathies (lymphome)
- Pathologie digestive : pancréatite, abcès sous phrénique
- Maladie de système ou auto-immune : lupus, polyarthrite rhumatoïde, sjögren….
- Origine médicamenteuse
QUEL BILAN devant une PLEURESIE
Les causes des pleurésies étant très variées, le bilan est réalisé lors d’une hospitalisation et c’est l’équipe soignante qui détermine le bilan à réaliser en fonction de la cause la plus probable. La radiographie de thorax fait toujours le diagnostic et le scanner thoracique et le plus souvent utile dans le bilan étiologique.
La ponction du liquide pleural est un examen clé, réalisé sous anesthésie locale qui permet l’analyse complète du liquide pleurale : analyse biochimique, bactériologique, virologique, et cytologique. Elle permet également une évacuation du liquide pleural et peut être le premier temps avant la mise en place d’un drain thoracique.
POURQUOI UNE INTERVENTION CHIRURGICALE EN CAS DE PLEURÉSIE ?
Une intervention chirurgicale est indiquée dans certaines circonstances,
- Pour faire des biopsies pleurales sous contrôle de la vue afin de connaître la cause de la pleurésie lorsque les méthodes non chirurgicales n’ont pas permis de faire le diagnostique.
- L’épanchement liquidien est d’origine néoplasique et il se reconstitue rapidement, on réalise alors un talcage pleural ou la mise en place d’un système intra pleural qui permet d’évacuer régulièrement la plèvre.
- L’épanchement liquidien est d’origine infectieuse et le traitement par drainage et antibiotique n’est pas suffisant pour obtenir la guérison.
- Lorsque l’on souhaite réaliser une fenêtre entre le péricarde et la cavité pleurale du fait d’un épanchement péricardique concomitant qui se reconstitue rapidement.
DÉROULEMENT DE LA CHIRURGIE DE LA PLEURÉSIE
C’est une intervention réalisée par un chirurgien thoracique sous anesthésie générale avec une intubation sélective. Les biopsies pleurales, le talcage, le débridement de la cavité pleurale ou la réalisation d’une fenêtre péricardo-pleurale sont réalisées par thoracoscopie (vidéochirurgie). La durée d’intervention est en moyenne de 60 minutes, en fin d’intervention un drain est placé dans la plèvre, et ferme les cicatrices en utilisant des fils biodégradables.
Bénéfices. La biopsie pleurale permet d’obtenir un diagnostic de certitude. En cas de cancer, la biopsie pleurale permet souvent de déterminer exactement le type et le sous-type du cancer. Le talcage pleural permet d’assécher la plèvre, et d’éviter qu’une pleurésie potentiellement gênante ne se renouvelle.
Complications possibles. La biopsie pleurale et le talcage peuvent se compliquer principalement:
- de douleurs, encombrement bronchique et pneumonie, qu’il faut prévenir par les antalgiques, kinésithérapie, et mobilisation précoce ;
- d’un caillot dans la plèvre, qu’il faut retirer au cours d’une seconde intervention ;
- d’infection du talc, qui nécessite l’administration d’antibiotiques.
Ces complications restent rares, et la très grande majorité des patients est hospitalisée moins de cinq jours après cette intervention.
