Chirurgie Artérite
C’est le chirurgien vasculaire qui décide de réaliser un traitement chirurgical ou un traitement hybride (c’est à dire l’association du traitement chirurgical au traitement endovasculaire) plutôt qu’un traitement endovasculaire seul. Cette décision est prise lorsqu’il existe des facteurs qui rendent le traitement endovasculaire non réalisable ou lorsque celui-ci donne à court ou moyen terme de mauvais résultats.
Certains facteurs sont biens connus et obligent à la réalisation d’un traitement chirurgical : présence de lésions anévrismales associées aux lésions sténo-occlusives, extensivité des lésions, échec d’un précédent traitement endovasculaire, les thromboses étendues de certaines artères (iliaque externe, fémorale superficielle), certaines localisations (artère fémorale commune ou fémorale profonde).
Il existe 2 grands types de traitement chirurgical : les pontages et les endartériectomies.
1/ PONTAGES
Le pontage consiste à créer « un pont » qui court-circuite les lésions artérielles, c’est à dire créer une nouvelle voie de passage pour le sang.
Un pontage a 4 caractéristiques essentielles :
- Le site donneur, c’est à dire l’artère située en amont des lésions sténo-occlusives sur laquelle est réalisée l’anastomose proximale.
- Le site receveur, c’est à dire l’artère située en aval des lésions sténo-occlusives sur laquelle est réalisée l’anastomose distale.
- Le matériel qui compose le pontage. Le matériel peut-être les veines du patient (veine saphène interne ou veine fémorale superficielle) ou des prothèses synthétiques (Dacron ou polytétrafluoroéthyléne).
- Le trajet du pontage dans l’organisme. Les pontages peuvent emprunter le même trajet que l’artère malade (pontage anatomique) ou un trajet différent (pontage extra-anatomique).
Les pontages les plus fréquemment réalisés sont les pontages aorto-fémoraux, ilio-fémoraux, fémoro-fémoraux, fémoro-poplités.
2/ ENDARTERIECTOMIE
L’endartériectomie consiste à enlever le séquestre athéromateux et à refermer l’artère à l’aide d’un patch prothétique ou veineux.
L’endartériectomie la plus fréquemment réalisée est au niveau fémoral car les résultats du traitement endovasculaire à moyen terme sont mauvais. Le patch est suturé par le chirurgien vasculaire et il se situe le plus souvent entre l’artère fémorale commune et l’artère fémorale profonde.
C’est une intervention simple qui donne d’excellent résultat à long terme.
Traitement HYBRIDE (ou combiné)
Une technique hybride ou combinée associe une procédure endovasculaire et une procédure chirurgicale. Les techniques hybrides ont pour but de diminuer l’importance de l’acte chirurgical et sont fréquemment utilisées par le chirurgien vasculaire.
De très nombreuses associations sont possibles, les trois les plus fréquemment employées dans le cadre de lésions sténo-occlusives iliaques et/ou fémorales sont : endartériectomie du trépied fémoral & Angioplastie Iliaque ; pontage aorto ou ilio-fémoral & angioplastie Fémorale superficielle ; pontage fémoro-fémoral & angioplastie iliaque ou angioplastie fémorale superficielle.
SURVEILLANCE & CONSIGNES
Le patient est revu une première fois dans le mois qui suit la procédure chirurgicale, puis à 6 mois puis tous les ans. Il bénéficie le plus souvent d’un examen clinique vasculaire et d’un examen écho-doppler.
La prise d’antiagrégants plaquettaires (aspirine ou clopidogrel) est systématique. La gestion des facteurs de risque de la maladie athéromateuse doit être rigoureuse : arrêt complet et définitif du tabac, lutte contre la surcharge pondérale, équilibre du diabète, maintenir une pression artérielle PA < 140/90 mmHg, maintenir un taux de LDL-cholesterol < 2,59 mmol/L (importance des traitements par statine). La marche quotidienne doit être encouragée.
