Généralités, Artérite
L’artérite ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une atteinte de la paroi des artères qui irriguent les membres inférieurs, responsable de lésions sténosantes (rétrécissement de l’artère) et/ou occlusives (artère bouchée). Les artères les plus souvent atteintes sont : l’aorte abdominale dans sa portion sous-rénale, les artères iliaques primitives et iliaques externes, les artères fémorales communes et fémorales superficielles, les artères poplitées, et les trois artères de jambe (artère tibiale antérieure, artère tibiale postérieure et artère fibulaire).
L’athérome est la cause principale de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. L’athérome est un remaniement de l’intima des artères de gros et moyen calibre qui se chargent progressivement des lipides, de produits sanguins, des tissus fibreux et des dépôts calcaires afin de constituer des plaques d’athérosclérose.
Les principaux facteurs de risque de survenue d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs sont le tabac, diabète, l’âge, HTA, hypercholestérolémie et l’insuffisance rénale chronique.
C’est une maladie fréquente dans les pays industrialisés. La prévalence atteint 5 à 10% d’une population adulte si on prend en compte les malades asymptomatiques (c’est à dire disparition d’un pouls distal au membre inférieur ou index de pression systolique inférieur à 0,9). Cette prévalence dépasse 10% dans le groupe de patients dont l’âge dépasse 70 ans.
SYMPTOMES
En général les premiers symptômes apparaissent lors de la marche, quand nous avons parcouru une certaine distance. Il s’agit d’une crampe ou d’une douleur musculaire qui intéresse selon le siège des lésions artérielles, la cuisse, le mollet ou le pied. Après quelques minutes d’arrêt la douleur disparaît pour réapparaître si on parcourt la même distance. C’est le stade de la claudication intermittente.
Des lésions artérielles sévères d’emblée ou qui se sont aggravées peuvent être responsables de douleurs permanentes, c’est à dire des douleurs présentes même au repos. Il s’agit des douleurs qui apparaissent en position allongée et qui sont soulagées par la position débout ou par la mise en suspension du pied en dehors du lit. C’est le stade de douleurs de décubitus.
Au stade ultime de la maladie des troubles trophiques apparaissent. Il peut s’agir d’ulcères artériels, d’une nécrose localisée, d’une nécrose d’un ou plusieurs orteils voire d’une véritable gangrène. C’est le stade des troubles trophiques.
Une forme clinique particulière : le syndrome de Leriche. Il s’observe au cours de la thrombose de la terminaison de l’aorte. Il associe une fatigabilité extrême des membres inférieurs s’accompagnant d’une atrophie de leur musculature et d’une coloration ivoirine des jambes et d’une impossibilité d’érection stable. L’examen clinique constate la disparition des deux pouls fémoraux.
Les Artériopathies des membres inférieurs sont classés en 4 stades (Classification de Leriche et Fontaine).
- Stade I : Asymptomatique
- Stade II : Claudication intermittente
IIa ou II faible : distance de claudication est supérieure à 200 m.
IIb ou II fort : distance de claudication est inférieure à 200 m. - Stade III : Douleurs de décubitus
- Stade IV: Troubles trophiques
La distance de claudication est au mieux évaluée par une épreuve sur un tapis roulant dont la pente et la vitesses sont standardisées. Le terme d’ischémie critique, introduit par les ango-saxons (« critical limb ischaemia ») est également très utilisé en pratique courante et associe à la symptomatologie clinique une mesure de pression de perfusion. On parle ainsi d’ischémie critique lorsque le patient est au stade III ou IV clinique avec une pression de perfusion inférieure à 50 mmHg à la cheville.
MESURE de L’INDEX de PRESSION SYSTOLIQUE
L’Index de Pression Systolique (IPS) est la prise de la pression artérielle à la cheville rapportée à la meilleure pression artérielle d’un des deux bras. Pourquoi le meilleure PA d’un des deux bras ?, pour éviter des résultats aberrants en cas de sténose sous-clavière, notamment à gauche chez les patients souvent polyathéromateux.
Pour quelles catégories de patient l’IPS peut ne pas être fiable ?, chez les patients diabétiques et insuffisants rénaux terminaux il peut exister une médiacalcose artérielle qui rend les artères des membres inférieurs incompressibles.
- IPS > 1,2 : artères incompressibles (médiacalcose)
- IPS 1 à 1,2 : Normal
- IPS 0 ,41 à 0,9 : Artériopathie de sévérité modérée à moyenne, correspond en général au stade de claudication
- IPS < 0,41 : Artériopathie sévère, correspond en général au stade d’ischémie critique
QUELLES SONT LES RÈGLES DE VIE ET LES TRAITEMENTS MÉDICAUX À RESPECTER ?,
- Arrêt complet et définitif du tabac.
Il ne faut pas hésiter à bénéficier des consultations spécialisées « anti-tabac ».Man trying to give up smoking. Conceptual image. - Lutter contre la surcharge pondérale, il faut avoir un index de masse corporelle (IMC) < 25. Il ne faut pas hésiter hésiter à bénéficier des consultations spécialisées en nutrition.
- Maintenir une pression artérielle PA < 140/90 mmHg (<130/80 mmHg chez les patients diabétiques ou insuffisant rénaux).
- Maintenir un taux de LDL-cholesterol < 2,59 mmol/L (<1,81 mmol/L si antécédents de cardiopathie ischémique ou d’accident vasculaire cérébraux ischémique). Les statines sont les médicaments de premier choix.
- Equilibrer le diabète, le taux d’HbA1c doit être maintenu inférieur à 7.0% (se rapprocher au maximum de 6%).
- Prise d’antiagrégants plaquettaires (aspirine ou clopidogrel). Ils permettent la diminution des événements cardio-vasculaires dans cette population.
- Programme rigoureux de réhabilitation à l’effort pour les claudicants. C’est un programme rigoureux qui nécessite une supervision médicale. La première session dure 6 mois avec 3 séances par semaine qui dure environ 45 minutes chacune. Dans tous les cas, même en l’absence de programme spécifique de réhabilitation il faut encourager le patient à la marche quotidienne.
EXAMENS NÉCESSAIRES POUR FAIRE LE DIAGNOSTIQUE OU POUR GUIDER LE TRAITEMENT,
- Echographie-doppler : examen non invasif qui permet une étude morphologique et hémodynamique du réseau artériel. C’est le premier examen complémentaire demandé par le praticien devant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. C’est l’examen de choix pour la surveillance d’une revascularisation (endovasculaire ou chirurgicale) ou pour la recherche de lésions asymptomatiques chez certaines catégorie de patient (les patients diabétiques notamment).
- Angio-scanner : examen de plus en plus utilisé par les chirurgiens vasculaires, donne d’excellents renseignements sur l’arbre artériel depuis l’aorte jusqu’au tiers proximaux des artères de jambes. Il nécessite l’injection d’iode. Il permet une étude de la paroi artérielle et visualise les calcifications.
- Angiographie par Résonance Magnetique : examen très performant pour la visualisation des artères des membres inférieurs. Cet examen ne nécessite pas l’injection d’iode et il n’y a pas d’artéfact avec les calcium, il est donc particulièrement adapté pour les patients diabétiques ou insuffisants rénaux atteints de lésions artérielles distales et/ou les insuffisants rénaux.
QUELS SONT LES AUTRES TERRITOIRES ATTEINTS PAR LA MALADIE ATHÉROMATEUSE CHEZ L’ARTÉRITIQUE ?
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est un indicateur très puissant d’une athérosclérose diffuse avec atteinte d’autres territoires artériels. On estime que plus de la moitié (60-65%) des patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ont une atteinte vasculaire dans un autre territoire. Ainsi, des lésions coronaires sévères (symptomatiques ou non) sont présentes chez plus de 20% des patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Environ 10% des patients atteints d’une artériopathie symptomatique sont porteurs d’une sténose carotide serrée (>70%) du bulbe carotidien. Enfin, 30% des patients atteints d’une artériopathie symptomatique sont porteurs d’une sténose d’au moins un artère rénale > 50%. Cette diffusion de la maladie athéromateuse est à prendre en compte dans la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
QUAND ET COMMENT LE CHIRURGIEN VASCULAIRE DÉCIDE de REVASCULARISER UN PATIENT ATTEINT D’ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS ?
Quand ? La revascularisation est indiquée en cas d’ischémie critique c’est à dire lorsque l’artériopathie est responsable de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques. Elle est également indiquée en cas de claudication serrée après échec d’un traitement médical bien conduit.
Comment ? Par une technique endovasculaire c’est à dire par angioplastie avec mise en place de stent (voire chapitre spécifique). Par une technique chirurgicale c’est à dire par la réalisation d’un pontage ou d’une endartériectomie (voire chapitre spécifique). Enfin, la revascularisation peut être réalisée par une technique hybride associant la technique chirurgicale et la technique endovasculaire.
C’est le chirurgien vasculaire qui choisit la meilleure option technique en fonction des lésions artérielles (aspect, étendue, localisation), de la symptomatologie et du statut et des antécédents du patient.
