Explorations thoraciques principales
Le thorax est composé d’un contenant, la cage thoracique, et d’un contenu, principalement les deux poumons et le coeur.
La cage thoracique est constituée de 12 côtes de chaque côté, rattachées à la colonne vertébrale en arrière, et au sternum en avant. La cage thoracique est suffisamment rigide pour protéger les poumons, le cœur et les gros vaisseaux. La cage thoracique est limitée en haut par la naissance du cou (juste au-dessus du sternum), et en bas par le diaphragme (qui est invisible de l’extérieur du corps). Le diaphragme joue à la fois le rôle de cloison de séparation entre le thorax et l’abdomen, et le rôle de muscle principal de la respiration.
A l’intérieur de la cage thoracique, on retrouve les poumons sur les côtés, et le cœur au milieu. Le poumon droit est divisé en 3 lobes, le poumon gauche est divisé en 2 lobes. Chaque poumon est entouré d’une fine enveloppe, la plèvre, qui permet au poumon de rester accolé aux côtes. Le poumon est l’organe de la respiration : il reçoit l’air extérieur par les voies aériennes (trachées puis bronches), puis oxygène le sang (qui vient du cœur par l’artère pulmonaire, et retourne au cœur par les veines pulmonaires).
Les techniques d’exploration thoraciques principales sont tout d’abord les techniques d’imagerie, c’est à dire de radiologie. Les principales sont détaillées ci-dessous, il s’agit de la radiographie des poumons, le scanner des poumons, l’IRM thoracique, le TEP scanner et la scintigraphie pulmonaire. A côté de ces techniques d’imagerie, la fibroscopie et l’écho-endospcopie bronchique sont des examens pratiqués par des pneumologues.
RADIO des POUMONS (ou radiographie thoracique),
Principe. La radio des poumons est un examen d’imagerie à rayon X, qui permet d’examiner la transparence des poumons lorsqu’un faisceau de rayons les traverse. L’examen fournit une image de vos poumons vus de face, parfois de profil.
Déroulement. La radio des poumons peut être pratiquée dans un cabinet de radiologie, au sein du service de radiologie de Bichat, ou au lit au cours d’une hospitalisation. Aucun jeun ou anesthésie ne sont nécessaires. Dans tous les cas, une plaque sensible aux rayons X est placée dans le dos du patient, un générateur de rayons X est placé devant le patient. Après cette installation rapide, la réalisation de la radio elle-même dure moins d’une seconde. Les résultats sont disponibles dans l’heure.
Avantages. La radio des poumons est un examen simple, peu coûteux, non invasif, qui donne de nombreuses informations sur l’état des poumons, de la plèvre, et de la cage thoracique. Après une intervention chirurgicale thoracique, la radio des poumons donne de nombreuses informations sur le repositionnement du poumon opéré, la position du drain thoracique, et d’éventuelles complications.
Inconvénients. La radio des poumons n’est pas suffisamment précise pour voir des nodules pulmonaires de petite taille, ou pour caractériser une maladie infiltrative des poumons par exemple.
SCANNER des POUMONS (ou Tomodensitométrie thoracique),
Principe. Le scanner des poumons est un examen d’imagerie à rayons X, qui permet d’examiner la transparence des poumons lorsque plusieurs faisceaux de rayon les traversent. L’examen fournit une image de vos poumons en coupes d’épaisseur variable, de 1 mm à 1 cm. La succession de ces coupes permet d’avoir une image précise de vos poumons. L’injection intra veineuse d’un produit radio-opaque peut être nécessaire pour pouvoir bien étudier les vaisseaux pulmonaires.
Déroulement. Le scanner des poumons peut être pratiquée dans un cabinet de radiologie ou au sein du service de radiologie de Bichat. Aucun jeun ou anesthésie ne sont nécessaires. Le patient est allongé sur une table, qui va entrer dans un tube contenant à la fois les sources de rayons X et les détecteurs. Le patient sera guidé par la voix du radiologue ou du manipulateur de radiologie. La réalisation du scanner lui-même dure moins de 10 minutes. Les résultats sont communiqués à votre médecin dans les heures qui suivent.
Avantages. Le scanner des poumons est un examen simple, peu coûteux, non invasif, qui donne de informations précises sur l’état des poumons, de la plèvre, et de la cage thoracique. Le scanner permet également de bien analyser les vaisseaux des poumons, à condition de pratiquer une injection intra-veineuse de produit radio-opaque pendant l’examen.
Inconvénients. Le scanner des poumons nécessite de pouvoir retenir sa respiration pendant quelques secondes afin d’obtenir une image précise. Le scanner des poumons est un examen irradiant. L’injection intra veineuse d’un produit radio-opaque peut provoquer : une brulure au point d’injection, qui est le plus souvent légère et transitoire ; une toxicité rénale, qui nécessite de vérifier votre fonction rénale avant l’examen ; une réaction allergique, qui doit systématiquement être discutée avant l’examen.
TEP Scanner
Principes. Si le scanner permet d’avoir une photographie de l’intérieur du corps, il ne permet pas de connaître le fonctionnement des organes. En complément, la tomographie par émission de positons (TEP) permet d’observer le degré d’activité des organes. Pour cela, un liquide contenant des molécules de sucre marquées par une très faible dose de radioactivité vous est injecté dans les veines avant de passer au scanner. Ce sucre marqué va se concentrer dans les zones très actives : le cerveau, le cœur… mais également dans les zones présentant une infection, une tumeur, ou une maladie inflammatoire. L’image obtenue par la TEP est ensuite fusionnée à l’image obtenue par scanner. Ainsi, le TEP scanner va permettre de savoir si certaines anomalies visualisées au scanner sont actives ou non.
Déroulement. Le TEP scanner est pratiqué au sein des services de scintigraphie de centres hospitaliers, dont Bichat et Beaujon. Vous devez être à jeun. Si vous êtes diabétique, vous devez avoir pris votre traitement et votre diabète doit être équilibré. Une injection intraveineuse d’un produit radioactif est pratiquée. Après l’injection, vous restez au repos pendant 60 à 90 minutes sans bouger et sans parler. Vous serez ensuite installé(e) sous l’appareil de TEP-scanner. Pendant l’examen, la table se déplacera à plusieurs reprises, pour réaliser le scanner puis l’acquisition du TEP. La réalisation des images dure environ 20 minutes. Les résultats sont communiqués à votre médecin dans les jours qui suivent.
Avantages. Le TEP scanner permet d’avoir une évaluation précise de l’activité des anomalies qui auraient pu être découvertes au scanner. Le TEP scanner permet également d’explorer l’ensemble de l’organisme de la tête aux pieds et donc de dépister des anomalies qui n’auraient pas été vues sur le scanner du thorax.
Inconvénients. Le TEP scanner est un examen cher et compliqué à organiser, à cause du traceur radioactif qui doit être livré chaque jour à l’hôpital dans des conditions très strictes. Ne ratez donc pas votre rendez-vous ! Ce serait un gâchis de produit, et le prochain rendez-vous pourrait être lointain. L’examen est contre indiqué chez la femme enceinte.
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
Principes. La fibroscopie bronchique consiste à introduire un tuyau souple (fibroscope) de quelques millimètres de diamètre dans votre gorge, afin que son extrémité atteigne la trachée puis les bronches. Le médecin qui réalise la fibroscopie regarde l’image soit directement par l’autre extrémité du fibroscope, soit sur un écran. Le fibroscope peut aussi servir à injecter de l’anesthésie et du liquide, à recueillir des sécrétions et des prélèvements, ou enfin à glisser des instruments afin de réaliser des prélèvements de tissu (biopsie bronchique).
Déroulement. Avant l’examen, il ne faut pas manger, boire ou fumer dans les 6 heures qui précèdent la fibroscopie. Il est également important que vous signaliez les médicaments que vous prenez, et notamment les médicaments qui fluidifient le sang. Au moment de l’examen, vous êtes assis dans un fauteuil. Le médecin pratique une anesthésie locale par pulvérisation dans le nez et la gorge, puis introduit le fibroscope dans le nez (le plus souvent) ou dans la bouche (plus rarement). L’examen dure entre 5 et 15 minutes. Après l’examen, il ne faut pas manger ou boire dans les 4 heures qui suivent la fibroscopie.
Avantages. La fibroscopie bronchique permet d’avoir une vision directe de votre trachée et de vos bronches, et de réaliser de nombreux prélèvements qui donnent beaucoup d’informations sur les maladies pulmonaires. L’examen ne nécessite ni injection dans les veines, ni anesthésie générale.
Inconvénients. La fibroscopie bronchique provoque des réflexes de toux qui peuvent être désagréables pour le patient, ou une gêne respiratoire qui empêche de pratiquer l’examen si vous avez une insuffisance respiratoire grave. Enfin, la fibroscopie bronchique peut ne pas être contributive si vous ne présentez qu’un petit nodule pulmonaire, souvent au contact de bronches microscopiques – il est en effet impossible pour le fibroscope d’aller aussi loin dans le poumon.
ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Principes. La fibroscopie bronchique permet d’examiner l’intérieur de la trachée et des bronches. L’echo endoscopie bronchique (aussi appelée échographie endobronchique ou en anglais EBUS) permet de coupler un échographe et un fibroscope, et donc d’étudier les ganglions situés le long de la trachée et des bronches. L’écho endoscopie permet de voir ces ganglions, mais également de les ponctionner – tout ça en passant par les voies naturelles.
Déroulement. Dans notre établissement, l’écho endoscopie est réalisée sous anesthésie locale, éventuellement associée à l’administration d’une légère sédation. Comme pour la fibroscopie classique, il ne faut pas manger, boire ou fumer dans les 6 heures qui précèdent la fibroscopie. Il est également important que vous signaliez les médicaments que vous prenez, et notamment les médicaments qui fluidifient le sang. Au moment de l’examen, vous êtes assis dans un fauteuil. Le médecin pratique une anesthésie locale par pulvérisation dans le nez et la gorge, puis introduit l’écho endoscope dans la bouche. Le médecin repère les ganglions qui jouxtent la trachée, et biopsie ceux qui lui paraissent les plus intéressants. L’examen dure entre 15 et 30 minutes. Après l’examen, il ne faut pas manger ou boire dans les 4 heures qui suivent la fibroscopie.
Avantages. L’écho endoscopie permet d’étudier les ganglions qui sont proches de la trachée et des bronches, mais également de les biopsier afin de savoir s’ils sont atteints par une maladie, et si oui laquelle.
Inconvénients. Comme pour la fibroscopie classique, l’écho endoscopie peut provoquer une toux ou des nausées gênantes. Et comme la fibroscopie classique, l’échoendoscopie ne peut pas apporter d’information sur des ganglions trop petits ou situés trop loin de la trachée et des grosses bronches.
Obtention d’une BIOPSIE par fibroscopie, ponction ou vidéo-chirurgie
Principes. Même si les examens d’imagerie dont vous avez bénéficié montre des anomalies, il n’est pas toujours facile de parvenir à un diagnostic de certitude. Or dans beaucoup de situations, l’obtention d’un diagnostic de certitude est indispensable à la mise en place d’un traitement. C’est pour cela que le bilan d’imagerie peut conduire à préconiser le prélèvement d’un morceau de nodule pulmonaire, de poumon lui-même ou d’un ganglion : c’est la biopsie.
Déroulement. Ce morceau de tissu peut être obtenu par différentes approches : fibroscopie, échoendoscopie, ponction sous scanner, vidéochirurgie… Ce morceau de tissu est ensuite acheminé dans le service d’anatomo-pathologie, fixé dans de la paraffine, coupé en tranches très fines, marqué avec des colorants spécifiques, et analysé au microscope par des médecins spécialisés. Ces médecins rendent un compte rendu précis, indiquant la nature de l’organe qui a été biopsié, et la nature de la pathologie retrouvée. En cas de cancer, la biopsie peut déterminer le type de cancer. En cas de maladie non cancéreuse, la biopsie peut déterminer la nature exacte de la maladie.
Avantages. Les images radiologiques peuvent correspondre à une multitude de pathologies. Les nodules pulmonaires peuvent être des cancers ou des affections bénignes. Certaines maladies infiltratives du poumon sont difficiles à distinguer entre elles. La biopsie permet d’avoir un diagnostic de certitude. De plus, les progrès techniques permettent de réaliser des biopsies par des approches de moins en moins agressives.
Inconvénients. Même si les biopsies sont réalisées par des moyens de moins en moins agressifs, il y a toujours un moment où il faut approcher le poumon ou les ganglions à proximité du poumon, avec une aiguille ou avec un trocart. Des difficultés techniques peuvent conduire à ne pas biopsier exactement la cible, et donc à avoir un résultat non contributif. Et même si c’est rare, les biopsies exposent à un risque de fuite de sang (hémoptysie) ou d’air (pneumothorax) en provenance du poumon.
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES
Principes. Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) ont été développées afin de déterminer précisément la fonction de vos poumons. Ces explorations déterminent quels sont les volumes de vos poumons au repos, en inspiration, en expiration… Ces volumes peuvent être modifié par l’emphysème et les maladies infiltratives du poumon, par exemple. Mais ces explorations déterminent également les débits d’air entrant ou sortant de vos poumons… Ces débits peuvent être modifiés par le tabac, la bronchite chronique ou l’asthme, par exemple. Ces explorations déterminent enfin la capacité de vos poumons à échanger l’oxygène avec le sang, en évaluant la membrane d’échange et la quantité d’oxygène qui arrive effectivement dans le sang. Ces échanges peuvent être modifiés par toutes les maladies pulmonaires.
Déroulement. Votre médecin vous prescrit des explorations plus ou moins complètes (volume, débit, membrane, oxygène dans le sang) en fonction de votre situation clinique. Lorsque vous arrivez aux EFR, des techniciens vont vous expliquer exactement dans quel appareil souffler, à quel rythme… Ils obtiendront ainsi des courbes et des chiffres qui seront analysés par un médecin spécialiste. Le médecin spécialiste rendra alors un compte rendu précis de votre fonction pulmonaire, et de son évolution si vous avez déjà passé cet examen.
Avantages. Les EFR sont un examen non invasif, qui ne nécessite ni anesthésie, ni injection. Les EFR permettent de faire un point complet sur une maladie pulmonaire. Les EFR sont aussi systématiques avant d’effectuer une chirurgie du poumon.
Inconvénients. Les EFR nécessitent la coopération complète du patient, qui doit souffler au bon moment, et donner le maximum afin de ne pas fausser les chiffres.
SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE
Principes. Si le scanner permet d’avoir une photographie de l’intérieur du corps, il ne permet pas de quantifier la quantité d’air et de sang qui arrive dans les poumons. En complément, la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion permet de quantifier la quantité de sang qui arrive dans les poumons par les vaisseaux et la quantité d’air qui arrive par les bronches.
Déroulement. La scintigraphie pulmonaire est pratiquée au sein des services de scintigraphie de centres hospitaliers, dont Bichat et Beaujon. Un liquide contenant des molécules marquées par une très faible dose de radioactivité vous est injecté dans les veines. Ces molécules vont se concentrer dans les zones du poumon qui sont bien vascularisées. Dans le même temps, vous inhalez un gaz très faiblement radioactif. Ces molécules vont se concentrer dans les zones bien ventilées. Vous êtes ensuite placé devant un détecteur, qui va permettre d’obtenir des images de la ventilation et de la perfusion de vos poumons. La réalisation de l’examen dure environ 30 minutes. Les résultats sont communiqués à votre médecin dans les jours qui suivent.
Avantages. La scintigraphie pulmonaire permet d’avoir une évaluation précise de la ventilation et de la perfusion de vos poumons. Cet examen permet de déterminer si un poumon fonctionne mieux que l’autre, ou si un lobe pulmonaire fonctionne moins que les autres.
Inconvénients. La scintigraphie pulmonaire utilise un traceur radioactif. La caméra de détection manque de précision, notamment par rapport aux derniers progrès des scanners.
