Généralités Anévrisme de l’aorte thoracique
L’anévrisme de l’aorte thoracique est une dilatation ou une augmentation de calibre de l’aorte thoracique d’au moins 50% de plus que le diamètre de l’aorte thoracique normale. L’aorte thoracique descendante s’étend de l’artère sous-clavière gauche au diaphragme.
On distingue 4 types d’anévrisme de l’aorte thoracique descendante :
- Type I : l’anévrisme intéresse l’isthme aortique mais ne s’étend pas en aval de la partie moyenne de l’aorte thoracique descendante
- Type II : l’anévrisme n’intéresse que la partie moyenne de l’aorte thoracique descendante
- Type III : l’anévrisme intéresse la partie distale de l’aorte thoracique descendante mais ne s’étend pas en amont au-delà de sa partie moyenne
- Type IV : l’anévrisme intéresse toute l’aorte thoracique descendante
RISQUE principal de L’ANEVRISME : la RUPTURE
Le principal risque de l’anévrysme de l’aorte thoracique est la rupture. C’est une complication gravissime et souvent fatale dont mortalité globale dépasse 90%. Le risque de rupture est directement corrélé au diamètre de l’anévrisme et devient significatif au-dessus de 5 cm. Le tabagisme, l’hypertension artérielle sont des facteurs de risque de rupture. Les anévrismes thoracique peuvent également entraîner des complications thromboemboliques graves au niveau des membres inférieurs, du tube digestif, des reins, voire de la moelle. L’infection secondaire d’un anévrysme thoracique est possible.
ETIOLOGIES des ANEVRISMES de L’AORTE THORACIQUE
Anévrismes DEGENERATIFS (> 70%) : Ce sont actuellement de loin les plus fréquents. Ils s’observent surtout chez l’homme à partir de la sixième décennie. Des lésions sténo-occlusives athéroscléreuses carotidiennes ou coronariennes sont fréquemment associées. Il faut individualiser lorsque c’est possible les ulcères pénétrants qui sont à l’origine d’anévrysmes sacciformes.
Anévrismes disséquants chroniques : ils sont dus à la dilatation du cylindre externe circulant de la portion thoracique de l’aorte d’une dissection de type B, ou d’une dissection de type A ayant eu un remplacement de l’aorte ascendante. La majorité des patients ont une aorte abdominale disséquée et leurs prises en charge thérapeutique est similaire à la prise en charge des anévrysmes thoracoabdominaux.
Anévrismes post-traumatiques chroniques : ils surviennent chez des sujets jeunes et sont localisés le plus souvent au niveau de l’isthme aortique, plus rarement au niveau de l’aorte thoracique descendante distale.
Maladie de Takayasu : c’est une étiologie rare. L’association de lésions occlusives et anévrysmales de l’aorte sont très évocateurs de la maladie.
Anévrismes aortiques associés aux anomalies des arcs aortiques : l’étiologie la plus fréquente étant l’existence d’une artère sous-clavière droite rétro-oesophagienne (avec ou sans diverticule de Kommerell).
D’autres étiologies sont très rares : la coarctation isthmique vieillie chez l’adulte peut être à l’origine d’anévrysme de l’aorte thoracique descendante, les infections (greffe bactérienne sur une lésion aortique de l’aorte), inflammatoires en dehors de la maladie de Takayasu (Behcet artérites à cellules géantes, polychondrite atrophiante), le syndrome de Marfan peut être à l’origine d’anévrysmes de l’aorte thoracique sans dissection, mais beaucoup plus rarement qu’au niveau de l’aorte ascendante.
SYMPTOMES
La majorité des anévrysmes de l’aorte thoracique sont asymptomatiques. Ils peuvent être détectés grâce à un examen d’imagerie demandé pour une autre indication. Ils peuvent également être recherché chez les patients porteurs d’un autre anévrysme aortique, notamment abdominal.
L’anévrysme peut être responsable de compression de structures de voisinage et entrainer une gêne ou une douleur. Les douleurs les plus fréquentes sont des douleurs dorsales.
L’existence d’une dysphonie par compression du nerf récurrent gauche, d’une dysphagie par compression oesophagienne, d’une dyspnée par compression de l’arbre trachéo-bronchique est plus rare. Les signes traduisant un épisode thrombo-embolique au niveau d’une artère à destinée digestive, rénale ou des membres inférieurs sont également rares.
EXAMENS NECESSAIRES POUR FAIRE LE DIAGNOSTIQUE OU POUR GUIDER LE TRAITEMENT
L’examen de choix est l’angioscanner aortique avec des reconstructions, indispensable pour le chirurgien vasculaire avant le traitement. Il permet le diagnostique, l’étude de l’ensemble de l’aorte depuis le cœur jusqu’aux artères iliaques, l’étude de l’ensemble des branches aortiques (tronc coeliaque, mésentérique supérieure, rénales, iliaques), l’étude de la paroi aortique (calcifications) et du thrombus mural.
Il permet les mesures exactes (« sizing ») de l’anatomie de l’anévrysme, de l’aorte et des artères iliaques avant mise en place d’une endoprothèse. Il permet la recherche d’autres anévrysmes notamment au niveau fémoro-poplités.
L’angio-IRM peut, dans certains cas particuliers, remplacer l’angio-scanner.
L’angio-IRM ou l’angioscanner sont tous les deux de bons examens pour la surveillance des petits anévrysmes thoraciques.
TRAITEMENT
C’est un chirurgien vasculaire qu’il faut solliciter pour décider de l’indication opératoire, du choix de la technique la plus adaptée et de la réalisation du traitement.
L’indication à traiter un anévrisme de l’aorte thoracique dépend en premier lieu de sa taille. D’autres éléments sont à prendre en considération : la vitesse de croissance de l’anévrysme, son aspect, son étiologie et son caractère symptomatique ou non.
Les indications classiques sont :
- Diamètre de l’anévrisme aortique > 60 mm ou > à deux fois le calibre normal de l’aorte.
- Diamètre de l’anévrisme aortique > 50 mm avec une augmentation rapide de croissance.
- Anévrisme de l’aorte symptomatique, c’est à dire responsable d’embolie distale, douloureux ou rompu, infecté.
La forme sacciforme de l’anévrysme, le sexe féminin, l’anévrysme développé sur coarctation aortique, l’existence d’un syndrome de Marfan et d’autres circonstances plus rares peuvent encourager le chirurgien vasculaire à traiter un anévrisme dont le diamètre est supérieur à 50 mm.
Les anévrismes non symptomatiques dont la taille est inférieure à 5 cm doivent bénéficier d’une surveillante rapprochée avec une imagerie adaptée (angio-scanner ou angio-irm).
Il existe deux types de traitement qui sont détaillés sur ce site, le traitement chirurgical classique et le traitement mini-invasif par endoprothèse. Le traitement mini invasif par endoprothèse est le traitement de choix qui doit être utilisé en première intention.
