Dissection aortique de type B
La porte d’entrée (déchirure intimale initiant la dissection) se situe dans 80% des cas au niveau de l’aorte descendante proximale immédiatement en aval de l’artère sous-clavière gauche. Une autre localisation plus rare est la crosse aortique avec une propagation antérograde de la dissection. Elle est en général transversale et intéresse la moitié ou les deux tiers de la circonférence aortique. Le faux chenal a un trajet hélicoïdal, au niveau de l’aorte thoracique descendante, il occupe le plus souvent la partie postérieure et gauche de l’aorte, incluant l’artère rénale gauche. La dissection progresse souvent jusqu’à la bifurcation iliaque primitive et peut intéresser une ou deux artères iliaques. La progression distale de la dissection peut être limitée par des lésions d’athérosclérose, une pathologie anévrysmale, une anomalie type coarctation ou une anastomose entre l’aorte et une prothèse vasculaire.
QUELLE EST LA PRISE EN CHARGE MEDICALE D’UNE DISSECTION DE TYPE B ?
L’hospitalisation en unités de soins continus s’impose. Il est souhaitable de prendre contact avec une équipe de chirurgie vasculaire expérimentée dans la prise en charge des urgences aortiques et des traitements endovasculaires.
Le traitement médical est mis en route, il comporte deux aspects essentiels : i) Contrôler la pression artérielle et diminuer la force d’éjection du ventricule gauche. Il faut obtenir une PA systolique < 120 mm Hg et une freq cardiaque < 80. La première classe thérapeutique à utiliser sont les bétabloquant par voie intraveineuse (labetolol), auquel on associe du nitroprussiate de sodium et/ou des inhibiteurs calciques ; ii) Lutter contre la douleur, le recours aux dérivés morphiniques est la règle.
QUELLES SONT LES URGENCES POUR LE CHIRURGIEN VASCULAIRE ?
Le chirurgien vasculaire est amené à intervenir en urgence lors d’une dissection de type B dans els situations suivantes,
- En cas de rupture franche aortique à l’étage thoracique ou abdominal. C’est une situation le plus souvent dramatique.
- En cas de rupture imminente (« impending rupture » des anglo-saxons) aortique. Les endoprothèses aortiques ont été d’un apport considérable dans la prise en charge de cette situation.
- En cas de mal perfusion digestive, rénale ou des membres inférieurs responsable d’ischémie. Les mal perfusions sont traitées essentiellement par des procédures endovasculaires (endoprothèse de l’aorte thoracique, stenting des artères cibles, fenestrations).
QUEL EST LE RÔLE DES ENDOPROTHÈSES COUVERTES DANS LES DISSECTIONS DE TYPE B ?
Le traitement par endoprothèse couverte doit être proposé de façon systématique lorsque l’anatomie de l’aorte est adéquate et que l’espérance de vie du patient est satisfaisante.
Les endoprothèses couvertes de l’aorte thoracique descendante permettent de couvrir la porte d’entrée de la dissection, de décomprimer le vrai chenal et de favoriser la thrombose du faux chenal à moyen et long terme. Les endoprothèses sont très efficaces et performantes pour traiter les syndromes de mal perfusion dynamique. La mise en place d’une endoprothèse couverte en cas de dissection aortique nécessite une équipe de chirurgie vasculaire ayant une expertise importante dans les techniques endovasculaires.
QUELS AUTRES PROCÉDÉS ENDOVASCULAIRE PEUVENT ÊTRE UTILISES EN CAS DE MALPERFUSION ?
A côté des endoprothèses aortiques, deux autres techniques endovasculaires sont utilisées en cas de dissection aortique : i) la mise en place de stent au niveau des artères viscérales (artères digestives et rénales) ou de la bifurcation aortique. Le stenting est très utilisé en cas de malperfusion statique. Le stenting peut-être associé à la mise en place d’une endoprothèse couverte de l’aorte ou à une technique de fenestration ; ii) la fenestration endovasculaire aortique qui est moins pratiquée depuis la disponibilité des endoprothèses thoraciques. La fenestration consiste à déchirer le flap intimal pour décomprimer le vrai chenal en cas de syndrome de malperfusion dynamique.
QUELS SONT LES ÉLÉMENTS PRONOSTICS en cas de dissection de Type B ?
La dissection de type est une affection sévère qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire dans un centre spécialisé. La mortalité dans les 30 premiers jours suivant la dissection après une hospitalisation dans un centre de référence est inférieur à 10%. La dissection de type B a par conséquent un pronostic immédiat significativement meilleur que la dissection de type A.
Les éléments influençant le pronostic lors d’une dissection de type B sont :
- Douleur récidivante
- Hypertension réfractaire
- Age supérieur à 70 ans
- Diamètre aortique supérieur à 55 mm
- Diamètre du faux chenal supérieur à 22 mm
- La perméabilité du faux chenal
- Faux chenal partiellement thrombosé
- Diamètre de la porte d’entrée supérieur à 10 mm
QUELLE EST LA SURVEILLANCE MÉDICALE D’UNE DISSECTION DE TYPE B ?
La surveillance médicale est indispensable et indéfinie chez un patient ayant eu une dissection de type B.
Il faut surveiller la pression artérielle, la bonne prise des thérapeutiques anti hypertensives et l’ensemble de l’aorte thoraco-abdominale. Un examen par angio-scanner ou une angio-IRM doit être réalisé à 3 et 6 mois après la procédure puis annuellement.
