Dissection aortique de type A

Dans le cas d’une dissection de type A, la porte d’entrée (déchirure intimale initiant la dissection) se situe dans 80% des cas au niveau de l’aorte ascendante, immédiatement en aval de la jonction sino-tubulaire. Les autres localisations plus rares sont la crosse aortique et l’aorte thoracique descendante proximale, la dissection se propage alors de façon rétrograde vers l’aorte ascendante.

LES 3 COMPLICATIONS PROPRES AUX DISSECTIONS DE TYPE A sont,

  1. la Rupture intrapéricardique avec tamponnade cardiaque. C’est la première cause de décès des dissections de type A.
  2. l’Insuffisance valvulaire aortique, présente chez 30 à 50% des patients atteints de dissection de type A. L’insuffisance aortique aigue, sévère conduisant à l’insuffisance ventriculaire gauche est la deuxième cause de décès.
  3.  l’Insuffisance coronaire responsable d’ischémie ou d’infarctus du myocarde. L’atteinte de l’artère coronaire droite est la plus fréquente, avec souvent des signes de souffrance myocardique inférieure à l’ECG.

POURQUOI FAUT-IL TRAITER EN URGENCE LES DISSECTIONS DE TYPE A ?

Toutes les dissections de type A (intéressant l’aorte ascendante) doivent être opérées en urgence par un chirurgien cardiaque. Le but premier, essentiel, responsable du caractère d’urgence de l’intervention est d’empêcher le malade de mourir de tamponnade, d’insuffisance aortique ou de mal perfusion viscérale ou cardiaque.

Aucun délai indu ne doit être toléré. A la phase initiale, la mortalité est estimée à au moins 1% par heure après le début des symptômes. L’évolution spontanée des dissections de type A en l’absence de traitement est effroyable.

Le but premier, essentiel, responsable du caractère d’urgence de l’intervention est d’empêcher le malade de mourir de tamponnade, d’insuffisance aortique ou de mal perfusion viscérale ou cardiaque.

LES PRINCIPES DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES DISSECTIONS DE TYPE A

L’intervention nécessite une anesthésie générale et une circulation extracorporelle qui permet une perfusion des organes pendant le clampage aortique. Il peut s’y associer un arrêt circulatoire selon l’habitude des équipes, les circonstances et les lésions aortiques. La voie d’abord principale est la sternotomie. Deux voies d’abord accessoires peuvent être utilisées pour la perfusion des organes : l’abord de l’artère fémorale et l’abord de l’artère axillaire droite.

La procédure chirurgicale est réalisée par un chirurgien cardiaque et comprend toujours :

  • La résection de la porte d’entrée principale de la dissection.
  • Le remplacement l’aorte ascendante par un segment prothétique (Dacron).
  • Le renforcement des sutures aortiques.
  • La réparation proximale, sa nature dépend de l’état du culot aortique et de la valve aortique. La valve aortique peut-être réparée ou changer.
  • La réparation distale, sa nature dépend  du siège et de l’extension de la déchirure intimale initiale, de l’état de la crosse aortique et de ses branches.

SURVEILLANCE APRES LE TRAITEMENT CHIRURGICAL D’UNE DISSECTION DE TYPE A,

 La surveillance médicale est indispensable et indéfinie chez un patient ayant bénéficié d’une intervention pour dissection de type A, elle consiste en :

  • Surveiller la pression artérielle et de la prise du traitement. Les traitements antihypertenseurs usuels sont les -bloquant et les inhibiteurs calciques.
  • Surveiller la racine aortique, la valve aortique et la fonction cardiaque par une échographie cardiaque transthoracique annuelle.
  • Surveiller l’aorte thoraco-abdominale par un angioscanner ou une angioIRM, à 3 et 6 mois après la procédure puis annuellement.

De plus, si une valve aortique mécanique a été mise en place, la surveillance de l’anticoagulation est nécessaire.